Forms

This site includes forms designed by the Pennsylvania Department of Education to ensure that students with disabilities receive a free, appropriate, public education. Forms are available for the Infant-Toddler/Early Intervention, Preschool/Early Intervention, and School-age programs, and include both annotated and non-annotated versions. Forms are available as Word and pdf documents.

Bureau of Special Education Complaint Form


Access the State Complaint Form on PDE's State Complaints and Dispute Resolution page

State Complaint Forms in other languages are also available on the State Complaints and Dispute Resolution page. 

Complaint Resolution Procedures

If you need more information about the complaint process or if you are unable to print the packet and would like to receive a complaint form by mail, please contact the Special Educaton ConsultLine at 1-800-879-2301, ConsultLine@odr-pa.org or submit an online request.

Results 251-260 of 318
Summary of Academic Achievement and Functional Performance cover image

Summary of Academic Achievement and Functional Performance

Effective Date:12/14/2020 2:33:51 PM
This form is effective December 14, 2020. This revised Summary of Academic Achievement and Functional Performance (with a footer indicating “December 2020”) includes the addition of an Act 26 data collection question.
Age:School Age
Language:English
Summary of Academic Achievement and Functional Performance (Annotated) cover image

Summary of Academic Achievement and Functional Performance (Annotated)

Effective Date:12/14/2020 8:42:58 AM
This annotated document is effective December 14, 2020. This revised annotated Summary of Academic Achievement and Functional Performance (with a footer indicating “December 2020”) includes the addition of an Act 26 data collection question and related guidance.
Age:School Age
Language:English
NOTICE OF RECOMMENDED EDUCATIONAL PLACEMENT/PRIOR WRITTEN NOTICE (NOREP/PWN) - School Age (Vietnamese) cover image

NOTICE OF RECOMMENDED EDUCATIONAL PLACEMENT/PRIOR WRITTEN NOTICE (NOREP/PWN) - School Age (Vietnamese)

Effective Date:10/20/2014 12:00:00 AM
THÔNG BÁO VỀ BỐ TRÍ GIÁO DỤC THEO ĐỀ XUẤT/THÔNG BÁO TRƯỚC BẰNG VĂN BẢN (NOREP/PWN) - Độ tuổi đến trường Biểu mẫu NOREP/PWN này đưa ra hình thức mà LEA có thể chọn để liên lạc với các phụ huynh về chương trình giáo dục theo đề xuất cho con em của họ cũng như những hành động khác được đưa ra bởi LEA. Bản NOREP/PWN sửa đổi này bao gồm những nguồn thông tin thêm cho phụ huynh ở trang 4. Biểu mẫu sửa đổi bao gồm phần chú thích đề "tháng 10 năm 2014.” Bản chú giải có sẵn
Age:School Age
Language:Vietnamese
PROCEDURAL SAFEGUARDS NOTICE - School Age (Vietnamese) cover image

PROCEDURAL SAFEGUARDS NOTICE - School Age (Vietnamese)

Effective Date:7/1/2018 12:00:00 AM
THÔNG BÁO VỀ CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ THEO QUY TRÌNH - Độ tuổi đến trường The Procedural Safeguards Notice includes a full explanation of all the rights available to parents of a child with a disability ages 3-21 when their child has been referred for or is receiving special education services. This model form provides a format that LEAs may choose to use to provide information about procedural safeguards to parents. This revised Procedural Safeguards Notice includes a change in terminology that replaces the term “mental retardation” with the term “intellectual disability.” This change also aligns the Commonwealth’s special education regulations in Chapters 14 and 711 to the Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) regulatory revisions resulting from Rosa’s Law. The change in terminology does not affect the meaning or the eligibility determination associated with the term. Also, this revised notice includes additional resources for parents in Appendix A. In addition, this document contains a revised Office for Dispute Resolution (ODR) Request Form for IEP/IFSP/GIEP Facilitation, Mediation, and a revised Due Process Compliant Request Form in Appendix B. The revised Procedural Safeguards Notice contains the footer “July 2018.” This notice is available in two formats - a Word document and a pdf. Below is the request form for Mediation, IEP/IFSP/GIEP Facilitation and the Due Process Complaint form. The form can be submitted via mail, fax or email; contact information can be found at the bottom of each form. Requests can also be submitted via the online submission form on ODR’s website. Mediation & IEP/IFSP/GIEP Facilitation Request (English) - http://odr-pa.org/iep-ifsp-med-request-form-english/ Mediation & IEP/IFSP/GIEP Facilitation (Spanish) – http://odr-pa.org/mediation-iep-online-request-spanish/ Due Process Complaint (English) - http://odr-pa.org/due-process-online-request/ Due Process Complaint (Spanish) - http://odr-pa.org/due-process-online-request-spanish/ *Note: The online submission forms can be accessed in 11 other languages via the ODR website. They include Albanian, Arabic, Chinese Simplified, Chinese Traditional, French, German, Italian, Japanese, Korean, Russian and Portuguese.
Age:School Age
Language:Vietnamese
THƯ MỜI THAM GIA HỌP NHÓM IEP HOẶC CUỘC HỌP KHÁC - Độ tuổi đến trường cover image

THƯ MỜI THAM GIA HỌP NHÓM IEP HOẶC CUỘC HỌP KHÁC - Độ tuổi đến trường

Effective Date:6/29/2015 11:00:00 PM
INVITATION TO PARTICIPATE IN THE IEP TEAM MEETING OR OTHER MEETING - School Age Bản sửa đổi tháng 5 năm 2015 – Thư Mời mới Tham dự Họp nhóm IEP hay Cuộc họp khác (với phần chú thích nêu "Sửa đổi tháng 5 năm 2015”) thay thế cho thư mời hiện tại. Biểu mẫu sửa đổi này thêm vào các mục đích bổ sung cho cuộc họp nhóm IEP, bỏ đi yêu cầu sử dụng hai mẫu Thư mời riêng Tham gia Họp nhóm IEP hay Cuộc họp khác cho việc lập kế hoạch/các dịch vụ chuyển tiếp, và bổ sung những giải thích cho các dịch vụ và lập kế hoạch chuyển tiếp, bao gồm tuyên bố rằng Cơ quan Giáo dục Địa phương (LEA) sẽ mời học sinh từ 14 tuổi trở lên. Biểu mẫu này có hiệu lực từ ngày 30 tháng 6 năm 2015. Bản chú giải có sẵn
Age:School Age
Language:Vietnamese
THƯ VỀ CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ THEO QUY TRÌNH - độ tuổi đến trường   cover image

THƯ VỀ CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ THEO QUY TRÌNH - độ tuổi đến trường

Effective Date:6/30/2008 11:00:00 PM
PROCEDURAL SAFEGUARDS LETTER - school age Biểu mẫu này có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7 năm 2008 và phản ánh những điều khoản mới của các Chương sửa đổi số 14 và 711. Thư về các Biện pháp Bảo vệ Theo Quy trình mới này (với phần chú thích trang ghi "Sửa đổi tháng 7 năm 2008”) thay thế cho Thư về các Biện pháp Bảo vệ Theo Quy trình hiện thời.
Age:School Age
Language:Vietnamese
TÓM TẮT VỀ KẾT QUẢ HỌC TẬP VÀ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG - Độ tuổi đến trường  cover image

TÓM TẮT VỀ KẾT QUẢ HỌC TẬP VÀ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG - Độ tuổi đến trường

Effective Date:6/30/2008 11:00:00 PM
SUMMARY OF ACADEMIC ACHIEVEMENT AND FUNCTIONAL PERFORMANCE - School Age Biểu mẫu này có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7 năm 2008. Bản Tóm tắt về Kết quả Học tập và Hoạt động Chức năng sửa đổi này (với phần chú thích đề"Sửa đổi tháng 7 năm 2008”) thay thế cho Tóm tắt về Hoạt động của Học sinh hiện thời. Bản chú giải có sẵn
Age:School Age
Language:Vietnamese
Transition to Community Letter  cover image

Transition to Community Letter

Effective Date:1/1/0001 12:00:00 AM
Transition meeting invitation letter for children and families anticipating transition to a community program or leaving early intervention. Form updated 05/09
Age:
Language:English
Uprzednie pisemne zawiadomienie dotyczące przeprowadzenia wstępnej oceny oraz prośba o przekazanie formularza zgody – wiek szkolny cover image

Uprzednie pisemne zawiadomienie dotyczące przeprowadzenia wstępnej oceny oraz prośba o przekazanie formularza zgody – wiek szkolny

Effective Date:3/29/2015 11:00:00 PM
Prior Written Notice for Initial Evaluation and Request for Consent Form - School Age Nowy formularz obowiązuje od 30 marca 2015 r. i uwzględnia wymóg, zgodnie z którym na mocy ustawy IDEA przeprowadzenie wstępnej oceny musi być poprzedzone odpowiednim zawiadomieniem (34 CFR Sec. 300.503-300.504) oraz zgodą rodzica (34 CFR Sec. 300.300). W świetle zapisu 34 CFR Sec. 300.503(a) LEA ma obowiązek przekazania rodzicom dziecka niepełnosprawnego pisemnego zawiadomienia opisującego procedury, jakie szkoła proponuje zastosować podczas przeprowadzania oceny. Zawiadomienie to musi zostać przekazane rodzicom dziecka niepełnosprawnego w uzasadnionym czasie, zanim szkoła: (1) zaproponuje rozpoczęcie procedury zmiany kwalifikacji niepełnosprawności, oceny, wyboru placówki edukacyjnej dla dziecka lub zapewnienia mu bezpłatnej edukacji w odpowiedniej placówce publicznej (free appropriate public education, FAPE); lub (2) odmówi rozpoczęcia procedury zmiany kwalifikacji niepełnosprawności, oceny, wyboru placówki edukacyjnej dla dziecka lub zapewnienia mu bezpłatnej edukacji w odpowiedniej placówce publicznej (free appropriate public education, FAPE). To Uprzednie pisemne zawiadomienie dotyczące przeprowadzenia wstępnej oceny oraz prośba o przekazanie formularza zgody zawiera zawiadomienie oraz wymogi dotyczące zgody na przeprowadzenie wstępnej oceny. Ten formularz zastępuje Formularz zgody na przeprowadzenie oceny. W stopce zaktualizowanego formularza znajduje się następująca notatka: Aktualizacja: styczeń 2015 r.
Age:School Age
Language:Polish
VEREINBARUNG ÜBER DEN VERZICHT AUF NEUBEWERTUNG – Schulalter cover image

VEREINBARUNG ÜBER DEN VERZICHT AUF NEUBEWERTUNG – Schulalter

Effective Date:6/30/2008 11:00:00 PM
AGREEMENT TO WAIVE REEVALUATION Dieses Formular ist gültig ab dem 1. Juli 2008. Dieses neue Formular wird verwendet, um elterliche Vereinbarung über den Verzicht auf Neubewertung zu erhalten. Dieser Antrag war zuvor im Formular „Genehmigung zur Neubewertung/Vereinbarung über den Verzicht auf Neubewertung“ enthalten.
Age:School Age
Language:German